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应锐平 从医近50年

简介:现任南京脑康中医院精神科内科主任,副主任医师、毕业于中南大学湘雅学院、先后在北京海军总医院、上海411医院、第二军医学院第414医院从医……【详情】

吸烟影响精神分裂症的治疗效果,患者又不想戒烟,怎么办?

  吸烟影响精神分裂症的治疗效果,患者又不想戒烟,怎么办?

  精神分裂症患者是吸烟率最高的人群,75-90%的精神分裂症患者吸烟。以美国为例,总人群吸烟率只有20%,精神分裂症患者吸烟率高达80%。

  为什么绝大部分精神分裂症患者都吸烟?有一种说法认为,精神分裂症是大脑中的化学物质失衡造成的,尼古丁受体也在其中;吸烟后大脑中的化学物质稍有平衡,其记忆、学习、注意力有一定提高,思考的速度加快,缺乏兴趣和动力的问题也有所缓解;但尼古丁的这种效果是暂时的,所以他们烟瘾极大。

  不过,尼古丁虽然能缓解精神分裂症患者的某些症状,但它也会加速抗精神病药物的代谢,导致患者不得不大剂量服用抗精神病药物,因此其缓解症状的效果也有可能是大剂量药物的作用。

  近年来的几项研究发现,戒烟对于精神分裂症患者同样有益,甚至比其他人群获得的健康效益更大。例如冠心病,精神分裂症患者戒烟后,患冠心病的危险会降低60%;而且发现,只要控制得好,戒烟是不会导致精神症状加重的。

  伐尼克兰是尼古丁乙酰胆碱受体α4β2亚型的选择性部分激动剂,对该受体具有高度亲和力,还是α7亚型的完全激动剂。FDA已批准用于成人戒烟。

  为探究伐尼克兰对吸烟的精神分裂症患者的影响,我们进行了双盲安慰剂对照研究。采用一些客观和主观方法,对精神分裂症患者的吸烟、认知功能、精神病性症状和副作用进行了评估。我们还进行了两个另外的双盲试验,研究伐尼克兰对精神分裂症认知功能及症状的影响,并在讨论部分进行了对比分析。

  试验方法:

  受试者与试验设计

  以安慰剂为对照,以伐尼克兰为研究药物,进行了为期8周的双盲、随机平行试验。患者纳入标准:根据DSM-Ⅳ诊断出具有精神分裂症或分裂情感性精神病、曾接受过抗精神病药物治疗、吸烟、RBANS分数<90。试验开始于2009年2月,至2013年1月结束。患者包括医院门诊病人(65人)、住院病人(22人)、目前正在吸烟者(每天吸烟数≥6)。排除标准:目前正在使用戒烟药物(安非他酮、伐尼克兰、尼古丁)、总的PANSS分数>90、PANSS抑郁项分数>5、卡尔加里抑郁量表分数>20。

  试验药物与评估

  患者被随机分配到两组:伐尼克兰组(2组)和安慰剂组(2组),4个小组的患者被分配到四个不同的地点,每个地点的患者由电脑随机分配伐尼克兰药片或安慰剂药片。伐尼克兰的服用剂量为:第一周0.5-1.0mg/d,剩下的时间为2.0mg/d(即每天两个1mg的药片),安慰剂也是同样的服用方法。

  使用精神病总体症状评定量表、MATRICS组合(MCCB)、PANSS(阳性与阴性症状量表)、SANS(阴性症状评定量表)、卡尔加里抑郁量表对结果进行评估。

  试验结果:

  基线特征:

  伐尼克兰组和安慰剂组的基线特征没有显著差异。受试者主要为男性慢性精神分裂症患者(男性76人、女性13人),接受了多年的抗精神病药物治疗(氯氮平治疗26%、多种抗精神病药37%),并且很多接受了辅助治疗。他们具有中到重度的认知障碍。

  两组的平均RBANS分数均较低(平均分为66-67),约为正常标准的9%;两组的MCCB分数(17-18)远远低于标准分;所有MCCB分项得分也同样较低。精神病性症状属于低到中等程度(PANSS平均分56-58),没有显著的抑郁症状(卡尔加里抑郁评分<2)。患者具有多年的烟龄(平均18-23年),且血浆中的可替宁水平较高,表明近期处于中到重度的吸烟状态。

  对吸烟的影响:

  在所有客观和自我报告评估中,伐尼克兰显著减少了精神分裂症患者的吸烟冲动和吸烟行为。协方差分析显示,伐尼克兰对吸烟数量(P=0.010)、CO水平(P=0.003)、血浆尼古丁水平(P=0.045)、血浆可替宁水平(P<0.001)以及吸烟冲动(P=0.022)具有显著作用。

  大部分药物效应出现在用药2-4周,但对吸烟冲动的影响在第5周时才比较显著,第8周时血浆尼古丁水平才显著降低。完成8周治疗的患者,继续追加4周,在其治疗12周时,伐尼克兰的大多数疗效仍然存在,但疗效并没有随着时间的继续而增加。

  认知功能:

  较之于安慰剂,伐尼克兰并没有显著改善精神分裂症患者的认知功能。精神分裂症吸烟患者基线时的吸烟强度对认知功能的改善有一定的影响,例如,可替宁血浆水平与MCCB得分(r=0.35,P=0.006)和注意-警觉项分数(r=0.42,P=0.001)成正相关,在美国患者样本中这些相关性要更高一些。然而,8周药物治疗后,可替宁水平的变化与MCCB分数之间不再相关。

  精神病性症状:

  伐尼克兰组没有出现精神病性症状的恶化,包括阳性症状和抑郁症状。使用BH程序对多重比较(校正后)进行统计分析,未发现伐尼克兰对PANSS或SANS分数的影响。但当检测传统显著性水平时(即未校正多重比较),伐尼克兰对抑郁症和动机缺乏具有积极的治疗效果。

  伐尼克兰能够有效的降低PANSS抑郁因子分数(传统显着性水平P=0.023),在治疗第4周时该效果最好,分数减少13-16%。LOCF模型中的PANSS抑郁评分下降也具有统计学显著性(P <0.05)。然而,两组之间的卡尔加里抑郁量表分数没有显著差异。

  副作用:

  两组之间的副作用无显著差异。但当对基线副作用未进行校正时,较之于安慰剂组,伐尼克兰组至少1例患者出现恶心或呕吐。患者没有自杀或者新的急性症状出现,无噩梦、失眠差异。

  讨论:

  对吸烟的影响:

  本研究中伐尼克兰对吸烟的影响与其他研究结果一致。其能够有效的减少吸烟,辅助非精神病患者和精神分裂症患者进行戒烟治疗。

  我们的研究表明,如果伐尼克兰能够有效的减少精神分裂症吸烟患者的吸烟,那么在治疗的前几周,该效果就比较明显。另外两项研究所招募的是想要戒烟的精神分裂症患者,伐尼克兰在该试验中表现出了较好的疗效。最近一项研究表明,想要戒烟并使用伐尼克兰连续治疗一年多的精神分裂症吸烟者具有很高的戒烟率(45%)。另一项伐尼克兰研究中,所招募的患者不具有明确的戒烟愿望(与本研究的患者相似),尽管吸烟的数量和CO水平有一定减少,但没有达到戒烟疗效。

  对认知功能的影响:

  伐尼克兰未能有效的改善MATRICS组合分数,这表明其不能有效的改善认知功能。我们的研究结果与最近几项神经心理测试研究的主要结果一致。

  近年来,大部分尼古丁制剂被尝试作为精神分裂症的促认知剂,其主要是α7受体激动剂、部分激动剂或调节剂。在一些临床试验中,这些化合物对精神分裂症表现出了积极的认知改善。伐尼克兰完全激动α7受体,但它的亲和力相对较低;作为部分激动剂,其在α2β4受体中具有较高的亲和力。相比于α2β4受体,伐尼克兰在α7受体中的功效可能要低24倍,与其他药物的认知改善差异可能是亲和力的不同导致的。

  结论:

  我们的研究表明,对于戒烟动力不足的精神分裂症患者,伐尼克兰能够有效减少他们的吸烟冲动和吸烟行为。但它不是认知功能的强化剂,不会恶化任何精神病性症状,在一定程度上伐尼克兰还能改善患者的抑郁症状或者阴性症状。

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